La esclerosis tuberosa o enfermedad de Pringle-Bourneville es un síndrome neurocutáneo hereditario, autosómico dominante, aunque entre el 50-70 % son mutaciones de novo, es decir aparece en pacientes sin antecedentes familiares previos.
Puede producirse por varias mutaciones (alteraciones en el ADN), pero las dos más frecuentes son el gen TSCI (9q34) ( esclerosis tuberosa tipo l), y el gen TSC2 (16p13) (esclerosis tuberosa tipo 2). Tiene una incidencia mundial de 1/10.000. Los criterios diagnósticos de la esclerosis tuberosa se realizan de acuerdo con el consenso del Instituto nacional de la Salud ( NIH), 1998.
Se caracteriza por la presencia de lesiones hamartomatosas en diferentes órganos, incluido en el cerebro. La epilepsia es el síntoma más frecuente, alrededor del 80 % de los pacientes con esclerosis tuberosa tienen epilepsia. A pesar de los fármacos anticomiciales, alrededor de dos tercios de los casos, presentan epilepsia farmacorresistente, es decir con un mal control de las crisis a pesar de los fármacos.
Las lesiones cerebrales que encontramos en pacientes con esclerosis tuberosa son:
- Tuberosidades corticales ( Tubers).
- Nódulos subependimarios ( 90 %)
- Tumor de células gigantes subependimario (10%)
- Alteraciones de la substancia blanca.
Las lesiones responsables de la epilepsia en estos pacientes son las tuberosidades corticales ( tubers). Dentro de las crisis epilépticas son particularmente frecuentes los espasmos infantiles en menores de 1 año , en niños mayores y adultos se desarrollan habitualmente crisis parciales simples y/o complejas y con menos frecuencia crisis tónico-clónicas generalizadas, atónicas, tónicas, mioclónicas o ausencias atípicas. Es común la combinación de 2 o más tipos de crisis.
Los pacientes con mutaciones de TSC2 son más propensos a presentar una historia de espasmos infantiles y epilepsia intratable.
Alrededor de un 50 % de los pacientes con esclerosis tuberosa presentan afectación cognitiva en mayor o menor grado y alteración del comportamiento. Está bien documentado que la epilepsia refractaria empeora el déficit cognitivo y la alteración del comportamiento preexistente .
Los pacientes que presentan un inadecuado control de la epilepsia pese a probar dos o más fármacos anticomiciales, vigabatrina, dieta cetogénica, deberían ser evaluados de manera precoz como posibles candidatos para cirugía de la epilepsia.
El éxito de la cirugía de la epilepsia va a depender en gran parte del estudio prequirúrgico realizado y del tiempo de evolución de la epilepsia. Como estudio prequirúrgico se entienden a todas aquellas exploraciones clínicas, electroencefalográficas, radiológicas, invasivas o no, que nos va a dar toda la información necesaria para saber donde se localiza el foco epileptógeno. Las pruebas invasivas sólo se deben utilizar cuando hay una incongruencia entre la clínica, el videoelectroencefalograma y las pruebas de imagen (resonancia, SPECT…) .
Alrededor del 63 % de los pacientes intervenidos con cirugía resectiva quedan libres de crisis ( Engel clase l), probablemente debido a los avances en la localización del foco epileptógenico de los que se dispone actualmente
Pruebas que forman parte de un estudio prequirúrgico básico:
– EEG
– RM cerebral con cortes finos
Pruebas que forman parte de un estudio prequirúrgico avanzado:
– VideoEEG
– PET
– SPECT (ictal e interictal)
– SISCOM ( fusión de RM con SPECT )
– Magnetoencefalografía
Las pruebas de medicina nuclear ( PET, SPECT ) son de un gran valor en casos en los que el paciente presenta una RM cerebral normal ( no se objetivan tubers, 10 % de los pacientes) y una epilepsia farmacorresistente.
Pruebas que forman parte de un estudio prequirúrgico invasivo, y que sólo se realiza cuando con el estudio prequirúrgico avanzado hay dudas de la localización del foco epileptogenico:
– Colocación de mantas y tiras de electrodos mediante craneotomía
– Colocación de electrodos profundos ( SEEG)
¿Qué tipo de cirugía se le puede ofrecer a un paciente con epilepsia farmacorresistente y esclerosis tuberosa?
Hay 3 tipos de tratamiento quirúrgicos
1- Cirugía resectiva ( Resección de la tuberosidad cortical ) En los casos en que los estudios determinen que los tubers son responsable de la epilepsia . En general, la epilepsia no radica sólo en el tuber, si no también en la zona cerebral circundante, por ello es de utilidad realizar la cirugía guiada por electrocorticografía (colocación de mantas corticales que nos permiten localizar el foco epileptógeno).
El objetivo de las pruebas preoperatorias es conocer cual de los tubers es el responsable de la epilepsia, y si estas se deben sólo a un tuber o existen más causas que justifiquen dichos episodios
2- Colocación de un estimulador vagal ( VNS)
Se trata de una cirugía paliativa, es decir, no se realiza con fines de curar totalmente la epilepsia, si no de disminuir el número de crisis. Alrededor de un 70 % de los paciente consigue disminuir el número de crisis y las crisis que presentan los pacientes tras la cirugía son en general de menor intensidad . Además el VNS no sólo puede ser efectivo en cuanto a la epilepsia, si no también pude mejorar los déficit cognitivos del paciente así como su estado de ánimo debido a los efectos cerebrales que produce dicha estimulación.
Consiste en la colocación de un electrodo alrededor del nervio vago izquierdo a nivel cervical, y conectado a un generador de impulsos, colocado a nivel subclavicular.
Este tipo de cirugía, se indica sólo cuando no está indicada la cirugía resectiva ya sea por la localización o el número de focos epileptógenos.
Tras la cirugía deberá realizarse una programación del equipo modificando diferentes parámetros del estimulador que nos permitirán un mejor control de las crisis.
3- Callosotomía
Se trata de una cirugía paliativa, al igual que la estimulación vagal (VNS) , pero es más agresiva. Actualmente se indicaría en casos de epilepsia refractaria severa, donde no se puede indicar una cirugía resectiva, y donde el VNS ha fracasado.
Consiste en la resección de los dos tercios anteriores del cuerpo calloso, estructura cerebral que conecta los dos hemisferios cerebrales, por medio de esta técnica pretendemos que las crisis no se generalicen a todo el cerebro cortando las autopistas de propagación de las crisis ( cuerpo calloso).
